СОЛИДАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЗДОРОВЬЕ

Бизнес Журнал №5(2009)

СОЛИДАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЗДОРОВЬЕ

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — составная часть системы государствен­ного социального страхования и занимает осо­бое место в системе социальной защиты населе­ния. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования — страхова­ния от потери доходов в случае временной нетру­доспособности, страхования от несчастных слу­чаев на производстве и т.д. С другой стороны, оно отличается от этих видов социального стра­хования степенью охвата населения.

В 2008 году из 1,2 миллиона застрахо­ванных по ОМС жителей Чувашской Рес­публики 92% хотя бы раз посетили поли­клиническое учреждение, а в среднем на одного застрахованного гражданина пришлось 7-8 таких посещений. Каждому пятому жителю республики была оказана медицинская помощь в круглосуточных и дневных стационарах учреждений здра­воохранения.

Сегодня каждый гражданин, став обла­дателем страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхова­ния, является полноправным участником процесса взаимоотношений с медицин­скими учреждениями и получает юридиче­скую основу для обеспечения защиты своих прав и интересов в охране здоро­вья. При этом полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации.

Одной из особенностей обязательного медицинского страхования является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной. В системе ОМС деньги следуют за пациен­том: гражданин получил медицинскую услугу по полису ОМС — страховая меди­цинская организация (страховщик) обяза­на оплатить эту услугу по установленному тарифу.

Посетил ли гражданин врача в поли­клинике или врач посетил его на дому, получил ли он медицинскую помощь в ста­ционаре, сдал ли необходимый анализ в лабораторию — все услуги имеют опреде­ленную стоимость. Каждая оказанная медицинская услуга фиксируется медицинским учреждением и выставляется на оплату в страховую медицинскую органи­зацию.

В основе построения системы обяза­тельного медицинского страхования заложено несколько принципов.

Во-первых, это всеобщность. Все граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицин­ских услуг, которые включены в програм­му ОМС.

Во-вторых, это общественная солидар­ность и социальная справедливость.

Застрахованный по ОМС гражданин не несет финансовой нагрузки и сам не упла­чивает страховые взносы.

Страховые взносы на ОМС в силу зако­на уплачиваются страхователями: работо­дателями за работающих граждан в про­центном соотношении к заработной плате и органами исполнительной власти за неработающих граждан (дети, пенсионе­ры, безработные и т.д.). Потребление финансовых средств в виде оплаты меди­цинской помощи страховщиком происхо­дит лишь тогда, когда гражданин за ней обращается. В этом случае срабатывает принцип «здоровый платит за больного».

Например, за гражданина в течение определенного периода времени уплачи­вались страховые взносы, но он не обра­щался за медицинской помощью. Затем возникла необходимость в оперативном вмешательстве, ему оказывается меди­цинская помощь и затраты на ее проведе­ние компенсируются за счет взносов за граждан, не обращавшихся за медицин­ской помощью.

При этом объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с раз­личным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицин­скую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе обязатель­ного медицинского страхования: «богатый платит за бедного».

Например, за гражданина, оплата труда которого составляет 7 ООО рублей в месяц, работодатель ежемесячно уплачи­вает страховые взносы в размере 217 рублей (или 2 600 рублей в год). При этом стоимость одного случая лечения в ста­ционаре, то есть сумма, перечисляемая в учреждение здравоохранения за проле­ченного больного, колеблется от 3 500 до 30 ООО рублей.

Сумма компенсируемых за счет средств ОМС расходов медицинских учреждений на лечение застрахованных граждан напрямую зависит от того, сколько средств поступает в бюджет тер­риториального фонда ОМС от страховате­лей и других источников (дотации Феде­рального фонда ОМС).

 


ЛЕЧЕБНАЯ МАТЕМАТИКА

Ежемесячно Территориальный фонд ОМС перечисляет в страховые медицин­ские организации, а в Чувашской Респу­блике их три, в среднем 190-200 рублей на одного застрахованного гражданина в месяц. Страховые медицинские организа­ции, получив счета от больниц за каждого пролеченного больного, производят их оплату.

Поступившие от страховых медицин­ских организаций средства ОМС на каждо­го пролеченного больного используются учреждениями здравоохранения на оплату труда медицинских работников, приобре­тение медикаментов в пределах перечня важнейших и необходимых лекарственных средств и стандартов оказания медицин­ской помощи, а также на организацию питания больных и закупки мягкого инвен­таря (медицинские халаты и постельные принадлежности для больных).

Созданная в системе ОМС Чувашской Республики система персонифицирован­ного учета оказанных медицинских услуг дает возможность достоверно учитывать не только их количество и стоимость. Пер­сонифицированный учет делает лечебно-диагностический процесс достаточно про­зрачным.

Накопленные данные о потреблении медицинских услуг различными группами населения с учетом пола, возраста, нали­чия хронических заболеваний и т.д. позво­ляют производить выборку случаев оказа­ния медицинской помощи для проведения экспертизы ее качества. Врачами-экспер­тами в постоянном режиме проводится анализ информационной базы оказанных медицинских услуг, и любое отклонение от существующих стандартов оказания меди­цинской помощи (укороченные или удли­ненные сроки лечения в стационаре, пов­торная госпитализация, кратность посе­щения специалистов в поликлинике и т.д.) служит сигналом для подробного изучения ситуации.

Необходимо отметить, что средствами ОМС покрываются не все расходы боль­ниц по предоставлению медицинской помощи. Часть затрат по выплате заработ­ной платы медицинским работникам, ком­мунальные, транспортные услуги, услуги связи, капитальному и текущему ремонту помещений, приобретению медицинского оборудования осуществляется за счет республиканского и муниципальных бюдже­тов.

Кроме того, учреждения здравоохране­ния, оказывающие социально-значимые виды   медицинских   услуг   — скорая помощь, психиатрия, туберкулез, венеро­логия финансируются только за счет бюджетных средств. Доля бюджетного финансирования здравоохранения в общем объеме соста­вляет 50%.

НОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ

В 2007-2008 годах Чувашская Респу­блика — единственная из 19 субъектов Российской Федерации, участвовала в реализации «пилотного» проекта, напра­вленного на повышение качества меди­цинской помощи в сфере здравоохране­ния. Одним из направлений его осущест­вления являлась разработка механизма оплаты медицинских услуг в системе ОМС по нормативам финансовых затрат, рас­считанного на основе стандартов оказа­ния медицинской помощи, т.е. оплата медицинской помощи по всем статьям расходов лечебного учреждения.

Анализ проделанной работы показал, что реальные затраты системы ОМС, свя­занные с оплатой медицинских услуг по полному тарифу, в 2,4 раза превысят сред­нюю сложившуюся по республике стои­мость одного случая лечения в стационаре.

Таким образом, для покрытия всех рас­ходов учреждений здравоохранения тре­буются дополнительные объемы финанси­рования системы ОМС.

Поэтому сегодня в обществе широко обсуждаются вопросы баланса государ­ственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и их финансовой составляющей, одноканаль-ного финансирования, а также дифферен­циации финансовой обеспеченности территориальных программ обязательного медицинского страхования по субъектам Российской Федерации (среднедушевое финансирование медицинской помощи в Формирование единой солидарной системы ОМС, обеспечивающей гарантии бесплатной медицинской помощи со стороны государства, положено в основу Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, раз­работанной Минздравсоцразвития Рос­сии. Концепцией предусмотрено увеличе­ние ставки страхового взноса на ОМС за работающих граждан с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда, а также механизм формирования платежей на ОМС нерабо­тающего населения, что позволит решить проблему финансовой наполняемости системы.

Дальнейшее формирование эффектив­ной системы медицинского страхования как важнейшего компонента финансовой инфраструктуры экономики страны позво­лит обеспечить условия и возможности для развития страховой защиты населе­ния, повысить уровень оказания медицин­ской помощи, приблизить ее к пациенту, усилить взаимную ответственность за здо­ровье как самих больных, так и медицин­ских работников.

 


Территориальный фонд обязательного

медицинского страхования Чувашской

Республики

428013, Чебоксары,

ул. Калинина, 66,

тел.: (8352) 63 26 02,

факс: (8352) 63 34 39.

e-mail: root@foms.chuvashia.ru