Особенности реализации Территориальной программы ОМС в Чувашской Республике

Л.П. Данилова

ТФОМС Чувашской Республики

Особенности реализации территориальной

программы ОМС в Чувашской Республике

 

 

Л.П. Данилова,

исполнительный директор

ТФОМС Чувашской Республики

При разработке и реализации Территориальной программы госгарантий (в том числе территориальной программы ОМС) важнейшим направлением по достижению оптимально сбалансированных ее показателей является совместная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Территориального фонда ОМС ЧР по планированию структуры, объемов медицинской помощи, а так же необходимых финансовых ресурсов на ее предоставление (рис.1).

 


Рис.1

 

Ежегодно по данным анализа деятельности лечебных учреждений по выполнению ими объемов медицинской помощи за предыдущий период формируются проекты государственных и муниципальных заданий оказания медицинской помощи клинического и муниципального уровней соответственно.

Кроме того, для более полного удовлетворения потребности (в том числе сельского населения) в специализированных видах медицинской помощи в Чувашской Республике организованы межрайонные медицинские центры на базе крупных многопрофильных больниц, где имеется соответствующая материально-техническая база и квалифицированные кадры.

Планирование деятельности учреждения, оказывающего медицинскую помощь межрайонного уровня, осуществляется на основании имеющихся статистических данных о потребности населения в медицинских услугах того или иного профиля и организуется путем заключения договоров между близлежащими муниципальными образованиями и учреждением межрайонного уровня на предоставление бесплатной медицинской помощи в соответствии с муниципальным заданием по реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике.

Перечень учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь клинического и межрайонного уровня, ежегодно определяется Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Оплата медицинской помощи, оказываемой конкретным учреждением здравоохранения в рамках территориальной программы ОМС, производится в пределах годовых согласованных объемов медицинской помощи, которые определяются договорами на предоставление бесплатной медицинской помощи в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями по реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике (рис.2).

 

 

 

Рис.2

 

Кроме того, годовые согласованные объемы медицинской помощи определяются отдельно по каждой страховой медицинской организации пропорционально количеству застрахованного населения из числа проживающих на территории обслуживания учреждения здравоохранения или среднегодовому числу оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в предшествующем трехлетнем периоде.

Сформированная база годовых согласованных объемов медицинской помощи в рамах территориальной программы ОМС передается в учреждения здравоохранения для их помесячного распределения с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи, плановых мероприятий ЛПУ по осуществлению ремонтных и профилактических работ в отделениях, статистических данных и т.д.

Такой подход дает возможность проводить анализ территориальной программы ОМС не только с точки зрения деятельности самих медицинских учреждений (выполнение объемов медицинской помощи), но и с позиции предоставленной пациенту медицинской помощи в связи с тем или иным заболеванием, что позволяет планировать и рационально распределять потоки пациентов, размещая в учреждениях здравоохранения государственные и муниципальные задания.

При этом, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики проводится анализ выполнения объемов оказания медицинской помощи в учреждениях межрайонного уровня в том числе и в разрезе ЛПУ, выдавших направления в эти учреждения, профилей оказания медицинской помощи для текущего контроля складывающихся потоков и более эффективной маршрутизации пациентов, а так же оценки качества оказания медицинской помощи.

Поскольку важен не только сам факт оказания медицинской помощи на межрайонном или клиническом уровне, но и умение медицинского персонала муниципальных учреждений здравоохранения определить необходимость в оказании медицинской помощи более высокого уровня, наша задача оценить сложившиеся тенденции и путем принятия организационных мер (экспертиза качества, штрафные санкции, методическая помощь) скорректировать деятельность ЛПУ по обеспечению преемственности оказываемых медицинских услуг.

В связи с тем, что финансовые ресурсы ОМС ограничены стоимостью территориальной программы, считаем, что регулятором, обеспечивающим финансовое равновесие в системе ОМС и потребность медицинских учреждений в ресурсах, является принятая система оплаты медицинской помощи.

При выборе способов оплаты стационарной медицинской помощи мы ориентируемся на достижение ряда характеристик (критерии) системы здравоохранения в целом, таких как:

  • заинтересованность в уменьшении уровня госпитализации и сокращении длительности лечения в круглосуточном стационаре;
  • заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов, в том числе путем сокращения неиспользуемых мощностей учреждений здравоохранения и кадрового потенциала;
  • предсказуемости расходов на здравоохранение;
  • взаимосвязь спроса и предложения медицинской помощи. Например, профилактическая направленность в оказании медицинской помощи населению.

Этим критериям максимально соответствуют принятая на территории республики оплата за пролеченного больного (законченный случай лечения по нозологии МКБ X) в стационаре, которая производится в пределах годовых согласованных объемов медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами на предоставление бесплатной медицинской помощи (рис.3).

 

Рис.3

Стоимость законченного случая рассчитывается исходя из средней стоимости 1 койко-дня в стационаре в соответствии с Территориальной программой ОМС, относительного коэффициента стоимости одного койко-дня госпитализации для клинического или муниципального (межрайонного) уровня соответственно, средней длительности госпитализации по стандарту оказания медицинской помощи, коэффициента категории сложности.

При этом, существует ряд приоритетных направлений развития здравоохранения республики, таких как охрана здоровья матери и ребенка, профилактика и лечение сердечно-сосудистой и онкологической патологии, эндокринных заболеваний, травматология и ортопедия, требующих использование «затратных» методов диагностики и лечения и, соответственно отдельного подхода к оплате медицинской помощи.

Так, расчеты с медицинскими учреждениями за медицинскую помощь, оказанную при лечении 35 нозологических форм заболеваний по вышеназванным приоритетным направлениям, осуществляются по тарифам, рассчитанным по нормативам финансовых затрат в соответствии с медико-экономическими стандартами медицинской помощи.

Формирование медико-экономических стандартов медицинской помощи осуществляется с использованием расчета затрат на медицинские услуги в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12.07.2004

 Для расчета стоимости стандарта составляется реестр услуг (простых, сложных и комплексных) с учетом частоты и кратности выполнения и указанием трудозатрат медицинского персонала в условных единицах трудоемкости (далее - УЕТ) на их выполнение в разрезе структурных подразделений учреждения здравоохранения (одна УЕТ приравнивается к 10 минутам рабочего времени).

На основании произведенных расходов по каждому подразделению и учреждению в целом, включая все статьи расходов (в том числе затраты на оплату труда, расходы на медикаменты, износ оборудования, расходы на питание, накладные расходы) производится расчет стоимости 1 УЕТ медицинской услуги по каждому структурному подразделению.

По установленным в реестре услуг нормативам трудозатрат и результатам расчетов стоимости 1 УЕТ определяется стоимость той или иной услуги (простой, сложной или комплексной), оказывающейся в том или ином структурном подразделении учреждения здравоохранения. Стоимость лечения больного с конкретной нозологической формой заболевания (медико-экономический стандарт) определяется на основании перечня и количества медицинских услуг, входящих в стандарт медицинской помощи, и расчетных величин их стоимости. Отдельно учитываются расходы на медикаментозное лечение больного во время его пребывания на койке профильного отделения, а также расходы на дорогостоящие расходные материалы, имплантаты и пр.

Для оплаты в системе ОМС в тариф включается 5 статей медико-экономического стандарта (рис.4). 

 

Рис.4

Эффективность оказания медицинской помощи как степени достижения конкретных результатов (динамики состояния пациента) при определенных уровнях затрат (материальных, трудовых, финансовых) определяется путем проведения мониторирования, отдельного учета случаев оказания медицинской помощи по данным нозологическим формам, системной экспертизы ее качества.

В результате проводимой реструктуризации системы здравоохранения и рациональной тарифной политике в системе ОМС в 2009 году произошло изменение структуры предоставляемых в учреждениях здравоохранения республики медицинских услуг с акцентом на менее затратную амбулаторную помощь (рис.5). 

 

Рис.5

Для стимулирования объемов амбулаторной помощи и в целях снижения уровня предоставляемых платных медицинских услуг в республике разработана и апробирована методика оплаты медицинской помощи по согласованным объемам, при которой суммы средств ОМС, запланированные на оплату медицинских услуг исходя из объемных и финансовых нормативов Территориальной программы ОМС, но не освоенные медицинскими учреждениями (остаточный доход) направляются на увеличение стоимости амбулаторной помощи. То есть ежеквартально рассчитывается коэффициент индексации Тарифов на амбулаторную помощь исходя из прогнозной суммы доходной части бюджета Территориального фонда ОМС Чувашской Республики, направляемой на Территориальную программу ОМС в планируемом квартале, и суммы остаточного дохода за предыдущий квартал (рис.6).

 

 

Рис.6

 

Такой подход в комплексе с организационными мерами по снижению доли предоставления платных услуг населению позволяет увеличить объемы оказываемой по ОМС амбулаторной помощи и более полно возмещать медицинским учреждениям расходы по проведению лабораторных, инструментальных и диагностических исследований.

Кроме того, с 2008 года в системе ОМС внедрена оплата медицинской помощи, оказанная в фельдшерско-акушерских пунктах. Перечень средних медицинских работников, осуществляющих самостоятельный прием пациентов с последующей оплатой в рамках Территориальной программы ОМС, утверждается приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Оплата амбулаторной помощи, оказанной врачом общей практики, производится в рамках Территориальной программы ОМС в соответствии с перечнем заболеваний, право на самостоятельную диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию которых предоставлено врачу общей практики, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Отдельно оплачиваются и учитываются в системе ОМС мероприятия по медицинской профилактике заболеваний, которые составляют 21,4 % от предъявляемых на оплату посещений в медицинские учреждения.

Для анализа и обобщения информации оказанных медицинских услуг населению с профилактической целью в электронный формат реестра пролеченных больных в системе ОМС Чувашской Республики внесены поля, позволяющие отслеживать потоки пациентов по видам профилактической помощи.

Например, в реестре пролеченных больных кроме кодов оказанной медицинской помощи, определяющей уровень ее оказания, кодов лечащего врача, профилей заболеваний, цели посещения, результатов обращения, диагнозов основного и сопутствующего заболевания, выделяются случаи диспансерного наблюдения здоровых детей, по поводу беременности, по заболеванию, профилактических прививок и профилактических осмотров.

Таким образом, в любой момент можно оценить процесс предоставления медицинской помощи как в целом по ЛПУ, так и проанализировать деятельность каждого врача, определив при этом эффективность и качество его работы.

Такой анализ проводится в постоянном режиме. Накопленные данные о потреблении медицинских услуг различными группами населения с учетом пола, возраста, наличия хронических заболеваний, проведенных профилактических мероприятий и мероприятий по диспансерному наблюдению здоровых детей, по поводу заболевания, предоставления медицинской помощи различного уровня (муниципального, межрайонного, клинического) позволяют производить выборку случаев оказания медицинской помощи для более подробного изучения ситуации, проведения экспертизы качества предоставления медицинской помощи и принятия мер для ее совершенствования.

Как следствие принимаемых мер количество посещений, оказанных медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы ОМС увеличилось в 2009 году на 9,6 %, количество обоснованных жалоб граждан о нарушении их прав уменьшилось на 56,0 %.

Таким образом, реализуемая в Чувашской Республике тарифная политика позволяет сбалансировать реальный спрос населения на медицинскую помощь и потребность в ресурсах (исходя из утвержденной стоимости Территориальной программы ОМС), обеспечить предсказуемость затрат и финансовую устойчивость системы ОМС, делая акценты на использовании максимально эффективных видов медицинской помощи: первичной медико-санитарной, профилактической, своевременной специализированной с учетом преемственности уровней ее предоставления (рис.7).

 

 

Рис.7