Итоги работы по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Чувашской Республике за I полугодие 2017 года

В первом полугодии 2017 года в ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе ОМС на территории Чувашской Республики (далее – СМО), поступило 56,9 тыс. обращений граждан, из них: жалоб – 80, заявлений – 52,3 тыс., обращений за консультацией (разъяснением) – 4,5 тыс. При этом за 6 мес. 2017 г. отмечается рост доли устных обращений, поступивших на «горячую линию» - 99,3% от количества устных обращений и 7,7% от количества поступивших обращений всего (за аналогичный период 2016 года – 59,5% и 5,5% соответственно).

 

Уменьшилось количество обращений устных на 40,3 % и письменных на 27,7%, что связано со значительным сокращением общего числа обращений с 72,5 тыс. до 52,3 тыс. в первую очередь за счет:

  • уменьшения заявлений о выборе/замене СМО с 35,6 тыс. в I полугодии  2016 г. до 21,0 тыс. в I полугодии 2017 г.,
  • уменьшения числа заявлений о выдаче дубликата (переоформления) полиса ОМС с 36,8 в I полугодии 2016 г. тыс. до 30,8 в I полугодии 2017 г.

Причиной снижения количества обращений застрахованных граждан (заявлений, консультаций) по вопросам выбора/замены СМО и обеспечения полисами ОМС, занимающих в структуре поступивших обращений лидирующее место, является высокая обеспеченность населения Чувашской Республики полисами ОМС единого образца, в т. ч. электронными полисами ОМС: на 01.01.2017 – 1 222 497 чел. (97,5% от всех застрахованных в ОМС),  из них электронными полисами – 426 381 (34,9%).

Поступило 80 жалоб на нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц в текущем году (0,14% от количества поступивших обращений), что в 1,5 раз больше, чем за аналогичный период 2016 года (52 жалобы или 0,06% от количества поступивших обращений). По всем поступившим жалобам проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи (180 экспертиз).

По результатам целевых экспертиз из 80 поступивших жалоб признано обоснованными 21 (32,3%). В структуре причин обоснованных жалоб граждан преобладают жалобы на качество медицинской помощи – 18 жалоб (85,7%).

 

По сравнению с аналогичным периодом 2016 года отмечается уменьшение жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС с 3 до 1. Жалобы на нарушение этики и деонтологии, отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС, лекарственное обеспечение не поступали.

Все обоснованные жалобы рассмотрены в досудебном порядке. Число спорных случаев с материальным возмещением – 1 случай. Сумма материального возмещения составила 418,0 рублей.

На начало 2017 года в производстве было 2 исковых заявления застрахованных лиц, в течении I полугодия 2017 года подано еще 2 исковых заявления. Все исковые заявления рассмотрены. По результатам рассмотрения в 1 случае исковые требования гражданина к медицинской организации удовлетворены. Сумма материального возмещения к медицинской организации составила 103 844,0 рубля, в т.ч. компенсация морального вреда – 100 000,0 рублей.

В целях информирования населения о своих правах и обязанностях в сфере ОМС было выпущено 160,7 тыс. плакатов и буклетов, 413,0 тыс. листовок и памяток, было опубликовано 38 статей в СМИ. Руководителями и специалистами ТФОМС Чувашской Республики и СМО было проведено 83 выступления в коллективах застрахованных, 348 выступлений на радио и ТВ с разъяснениями по вопросам о правах застрахованных лиц в сфере ОМС. В медицинских организациях обновлено 537 информационных стендов.

 Результатом активно проводимой информационно-разъяснительной работы среди населения стал рост доли респондентов, узнавших о своих правах от сотрудников ТФОМС Чувашской Республики и СМО с 7% до 12%, из информации, размещенной в медицинских организациях – с 13% до 18%. При этом следует отметить уменьшение доли застрахованных, не знающих о своих правах с 3% до 2%. Доля респондентов, предпочитающих обращаться за восстановлением своих нарушенных прав в сфере ОМС «на месте» к администрации медицинской организации увеличилась с 36% до 39%, уменьшилась доля лиц, затруднившихся ответить на данный вопрос (с 19% до 12%). Увеличилась доля застрахованных лиц, предпочитающих обращаться за восстановлением нарушенных своих прав в СМО (с 18% до 23%) и в ТФОМС (с 1% до 7%).

  

В прошедшем полугодии 2017 года проводились контрольные мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества. Для этого сформирован и поддерживается в актуальном состоянии территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее – Реестр экспертов), включающий по итогам I полугодия 2017 года 156 экспертов по 39 врачебным специальностям, в том числе 36 главных внештатных специалистов Минздрава Чувашии. Таким образом, достигнут показатель, установленный Федеральным фондом ОМС (не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц), данный показатель по территории республики составляет 12,0 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц. В I полугодии 2017 года ТФОМС Чувашской Республики и СМО привлекались врачи-эксперты, из числа включенных в единый реестр - 19 экспертов качества.

В текущем году дополнительно обучено и включено в Реестр экспертов 11 специалистов, 23 специалиста прошли переподготовку.

ТФОМС Чувашской Республики на основании части 11 статьи 40 Федерального закона в рамках осуществления контроля за деятельностью СМО за 6 мес. 2017 года в ходе реэкспертиз рассмотрено 19,3 тыс. случаев оказания медицинской помощи, что составляет 17,6 % от всех проведенных СМО экспертиз за данный период, в том числе 38,9% - повторных ЭКМП.

По результатам реэкспертизы удельный вес выявленных нарушений, допущенных медицинскими организациями, но не выявленных СМО, от всех проверенных случаев оказания медицинской помощи увеличился по сравнению с аналогичным периодом 2016 года на 0,3% (с 0,6% или 138 нарушений до 0,9% или 170 нарушений): при повторной МЭЭ рост с 0,3% до 0,4%, при повторной ЭКМП – с 1,3% до 1,6%.

В соответствии с действующими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС спорные вопросы, возникающие в процессе осуществления контроля в сфере ОМС рассматриваются комиссией ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

За I полугодие 2017 года от СМО в ТФОМС Чувашской Республики протоколы разногласий не поступали; от медицинских организаций в ТФОМС Чувашской Республики поступила 1 претензия по 20 случаям, по всем случаям проведены повторные ЭКМП. По решению комиссии по всем случаям выявленные дефекты были признаны необоснованными. Медицинской организации восстановлена необоснованно удержанная сумма – 31,6 тыс. руб.

В 2016 году начато внедрение Института страховых представителей, предусматривающего создание 3-х уровней страховых представителей, в зависимости от их компетенции и сложности решаемых вопросов. Полностью внедрение 3-х уровневой системы страховых представителей запланировано в 2018 году, с момента начала работы страховых представителей 3-го уровня.

В целях своевременной и эффективной реализации проекта ТФОМС Чувашской Республики по согласованию с Министерством здравоохранения Чувашской Республики и СМО утверждена «Дорожная карта» внедрения института «Страхового представителя» на территории Чувашской Республики (далее – «Дорожная карта»), включающая в себя 16 пунктов.

В 2016 году завершен первый этап, включающий 2 пункта, исполнено 2 из 2 пунктов: с 1 июля 2016 года начали работу страховые представители 1-го уровня – операторы I и II уровня Контакт-центра, для их эффективной деятельности которых с 1 июня 2016 года организована работа Контакт-центра в сфере ОМС на территории Чувашской Республики, объединившего «горячие линии» ТФОМС Чувашской Республики и СМО, осуществляющих деятельность в системе ОМС в Чувашии.

Звонки осуществляются по бесплатному федеральному номеру 8-800-770-09-55 с аудиозаписью входящих звонков. Контакт – центр в режиме оператора работает по рабочим дням с 8.00 до 17.00, в режиме электронного секретаря - с 17.00 до 8.00 по рабочим дням, в выходные и праздничные дни – круглосуточно.

На 1 июля 2017 года (за год работы Контакт-центра) поступило 8 762 обращения. За неделю в Контакт-центр поступает 130-180 звонков по различным вопросам. По данным мониторинга ФФОМС по итогам работы Контакт-центра в I полугодии 2017 года:

  • количество звонков по времени ожидания ответа до 2 минут составляет 99,4% (целевое значение не менее 80%);
  • доля повторных обращений составила 0,1% (10 обращений) (целевой значение – не более 20%);
  • количество застрахованных не дождавшихся ответа специалиста – 0 (целевой значение – не более 15%).

 

С 1 января 2017 года началась реализация второго этапа «Дорожной карты». В СМО в работу по информированию граждан об участии в диспансеризации, а также ведению информационного сопровождения при госпитализации в стационар, включились страховые представители 2-го уровня.

СМО, в целях реализации мероприятий второго этапа, утверждены положение о службе страховых представителей, должностные инструкции, сформирована библиотека нормативных документов для страховых представителей, в том числе справочник сценариев типовых вопросов и ответов, утверждены зоны ответственности страховых представителей 2-го уровня по медицинским организациям, имеющим прикрепленное население.

Зоны ответственности страховых представителей 2-го уровня распределены по территориальному признаку, с учетом численности застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации: наиболее крупные медицинские организации курируют 3 страховых представителя (БУ «ГКБ №1»), медицинские организации с наименьшим количеством обслуживаемого населения закреплены из расчета до 3-х учреждений на 1 страхового представителя (БУ «Канашская ЦРБ», БУ «Канашский ММЦ», НУЗ Узловая больница на ст. Канаш).

По состоянию на 1 июля 2017 года численность страховых представителей 2-го уровня в СМО – 39 чел. (АО СК «Чувашия-Мед» - 32 чел., АО «Чувашская МСК» - 7 чел.).

В целом по республике средняя численность застрахованных лиц на 1 страхового представителя 2-го уровня – 32 163 чел. (общее население), АО «СК «Чувашия-Мед» - 31 719 чел. всего населения, АО «Чувашская МСК» - 34 189 чел. всего населения.

Проведенная модернизация АИС  «Информационное сопровождение застрахованных лиц» ТФОМС Чувашской Республики (далее - АИС) позволяет оперативно в режиме реального времени осуществлять работу на этапе организации и проведения профилактических мероприятий, контроль и анализ проведения информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. АИС интегрировано с комплексом информационных систем ТФОМС Чувашской Республики и республиканской медицинской информационной системой.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, Регламентом взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в январе 2017 года СМО совместно с медицинскими организациями в АИС ТФОМС «Учет прикрепления застрахованных лиц к медицинской организации» сформированы сведения о лицах, включенных в списки для проведения I этапа профилактических мероприятий, с поквартальным распределением.

За 6 мес. 2017 года о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра индивидуально информированы 579 974 чел., в том числе 119 461 чел., включенных в списки (94,4 % от плана по проведению профилактических мероприятий Минздрава Чувашии на I полугодие 2017 г.).

 

Отклик на проведенное в I полугодии 2017 года индивидуальное информирование лиц, включенных в списки, по состоянию на 01.07.2017 составил 79,1%, из них:

  • АО СК «Чувашия-Мед» - 80,3% от числа информированных,
  • АО «Чувашская МСК» - 74,2% от числа информированных.

Кроме того, проведено повторное индивидуальное информирование 17 833 чел., включенных (29,3% от числа проинформированных в I квартале), из них:

  • АО СК «Чувашия-Мед» - 14 219 чел. (30,0% от числа проинформированных в 1 квартале),
  • АО «Чувашская МСК» - 3 614 чел. (26,9% от числа проинформированных в 1 квартале).

Отклик на проведенное повторное информирование по состоянию на 01.07.2017 составил 77,5%, из них:

  • АО СК «Чувашия-Мед» - 73,0% от числа информированных,
  • АО «Чувашская МСК» - 95,4% от числа информированных.

Результатом проведенных мероприятий по информированию граждан о возможности прохождения профилактических мероприятий является численность лиц, прошедших I этап профилактических мероприятий, за 6 месяцев 2017 г., из числа включенных в списки на 2017 год, которая составила 138 433 чел. (109,4% от плана на 6 месяцев).

На 2 этап профилактических мероприятий направлено – 59 190 чел. (42,8% от числа завершивших 1 этап), из них завершили 2 этап – 49 586 чел. (83,8% от числа направленных).

Из числа завершивших 1 этап профилактических мероприятий:

  • мужчины составили  38,8%, женщины – 61,2%,
  • жители села – 49,2%, городское население – 50,8% (в т.ч. жители г. Чебоксары и г. Новочебоксарск- 38,7%)
  • работающее население 41,5 % (в т. мужчины – 38,1%, женщины – 61,9%)
  • неработающее население – 58,5%(в т. мужчины – 39,3%, женщины – 60,7%).

Среди неработающего населения 59,0% составляют люди пенсионного возраста.

Информирование застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра проводилось СМО путем обзвона, письменным уведомлением, рассылкой SMS-сообщений и лично сотрудниками СМО по адресу проживания. Доля индивидуально проинформированных – 87,6%, обезличенные уведомления – 12,4%.

Анализ способов информирования застрахованных лиц и «отклика» застрахованных лиц на проведенное информирование показывает, что наиболее эффективно информирование, предусматривающее личный контакт информирующего с застрахованным лицом: обзвон застрахованных («отклик» - 88,7%) и информирование сотрудником СМО по месту проживания -  («отклик» - 85,6%).

Так же, на эффективность информирования застрахованных лиц влияет форма уведомления: обезличенное или индивидуальное. В I полугодии 2017 года доля индивидуального информирования составила 87,6%, обезличенных – 12,4%. Из числа застрахованных лиц, проинформированных индивидуально «отклик» составил 80,3%, а проинформированных обезличенным уведомлением – 69,3%.

 

По итогам 6 месяцев 2017 г. страховыми представителями СМО проведены телефонные опросы по вопросам прохождения профилактических мероприятий, которыми охвачено 8 508 застрахованных, в том числе 1 407 чел., не прошедших профилактические мероприятия в I полугодии 2017 года из числа включенных в списки. Из числа подлежащих  профилактическим мероприятиям в 1 полугодии 2017г. и непрошедших их:

  • 72,2%  планируют прохождение профилактических мероприятий позже,
  • 15,1% уже знают о своих заболеваниях, выполняют рекомендации врачей,
  • 7,3 % не отпускает работодатель,
  • 3,9% уже прошли профилактические мероприятия,
  • 1,0 % проходят профилактические мероприятия по другим программам,
  • 0,5% затруднились ответить.

По результатам телефонных опросов граждан:

  • 91,1% удовлетворены организацией профилактических мероприятий в медицинских организациях (оценивают организацию диспансеризации «все хорошо, претензий нет»,) 4,1% – не удовлетворены (оценивают «не организовано, не выделено время отдельного приема») и 4,8% оценили организацию профилактических мероприятий «нерационально, приходится много раз приходить».
  • 93,3% опрошенных знают о возможности прохождения профилактических мероприятий в поликлинике по месту обслуживания и объемах исследований и осмотров, которые необходимо пройти в рамках профилактических мероприятий, 6,7%  - не знают.

Согласно «Дорожной карте» СМО реализация третьего этапа должна быть завершена до 01.04.2018. В целях организации работы страховых представителей 3-го уровня во II полугодии 2017 г. СМО необходимо подготовить страховых представителей 3-го уровня. В апреле 2017 года АО СК «Чувашия-Мед» уже обучено 7 специалистов, до конца года запланировано обучение еще 6 (по 3 чел. в каждой  СМО).