Приложение 1

Приложение № 1

к Соглашению о порядке организации

работы представителей СМО в ЛПУ

системы ОМС Чувашской Республики

от «___»_________ 20__ г. № ______

 

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ УСТНЫХ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН К ПРЕДСТАВИТЕЛЮ СМО

 

 

 

 

№ п/п

 

Дата поступления обращения

Ф.И.О., дата рождения

гражданина, получающего медицинские услуги в ЛПУ

Наименование ЛПУ

 

Наименование отделения

Ф.И.О. лечащего врача

Адрес регистрации и фактического проживания в Чувашской Республике, телефон*

Тематика обращения

Проведенные мероприятия

Результат рассмотрения обращения

Ф.И.О. представителя СМО

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

* графы 5 и 6 заполняются при необходимости (в зависимости от характера обращения гражданина или его представителя).