Приложение 2

Приложение № 2

к Соглашению о порядке организации

работы представителей СМО в ЛПУ

системы ОМС Чувашской Республики

от «___»_________ 20__ г. № ______

 

 

 

Руководителю СМО

____________________________________

(название СМО)

____________________________________

(Ф.И.О.)

от_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

 

 

 

 

ЖАЛОБА

НА НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

 

Прошу рассмотреть вопрос о ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1. ЛПУ_______________________________________________________________________

2. Отделение, лечащий врач_____________________________________________________

3. Обстоятельства несоблюдения порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи___________________________________________________________________________

4. Сведения о застрахованном гражданине, получающем медицинскую помощь (заполнятся при наличии сведений):

4.1 Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

4.2 Дата рождения_________________________________________________________________

4.3 Страховой медицинский полис выдан _____________________________________________

от__________ серия________________ № __________________

4.4 Документ, удостоверяющий личность______________________________________________

серия ______ № ________ выдан _____________________________________________________

4.5 Место регистрации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

4.6 Почтовый адрес (для переписки)__________________________________________________

4.7 Контактный телефон____________________________________________________________

4.8 Дополнительные сведения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

5. К заявлению прилагаются на ______ листах копии следующих документов

1) _______________________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________________

3)________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

 

 

 

«_____» ____________________ 20__ г.

 

Подпись заявителя ______________________________

 

 

6. Заявление принял представитель СМО (подпись, расшифровка подписи) _________________________________________________________________________________

 

 

 

 

7. Заявление и бланк Акта результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка  и условий предоставления бесплатной медицинской помощи  получил:

(дата и подпись должностного лица ЛПУ)

«___» ____________ 20__ г.      _________________  /____________________________/