Приложение 3

Приложение № 3

 к Соглашению о порядке организации

работы представителей СМО в ЛПУ

системы ОМС Чувашской Республики

от «___» _______ 20__ г. № _______

 

 АКТ

РЕЗУЛЬТАТОВ РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ НА НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(пункты 1 - 4 заполняются должностным лицом ЛПУ)

 

«_____»_______________ 20__ г.

 

1.        Заявитель______________________________________________________________

2.        ЛПУ, отделение, лечащий врач____________________________________________

3.        Результаты проведенной проверки обстоятельств, послуживших основанием для жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, изложенных в заявлении

__________________________________________________________________________________

4.Дополнительные пояснения:

______________________________________________________________________________

Должностное лицо ЛПУ (подпись)______________________________

 

Акт получил представитель СМО (подпись) ______________ дата____________

 

5. Решение, принятое СМО:

___________________________________________________________________________________

 

Руководитель СМО (подпись) ___________________ дата ______________