Соглашение о порядке организации работы представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики

Соглашение

о порядке организации работы представителей страховых медицинских организаций

в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики

 

                                 г. Чебоксары                                                                                                       «10» ноября 2009 г.

 

            Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в лице министра Суслоновой Н.В., действующего на основании Положения, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики в лице исполнительного директора Даниловой Л.П., действующего на основании Положения, ОО «Медицинская ассоциация Чувашской Республики» в лице председателя Теллиной В.А., действующего на основании Устава, Ассоциация страховых медицинских организаций Чувашской Республики в лице председателя Клементьевой И.В., действующего на основании Устава, именуемые в дальнейшем Стороны, пришли к соглашению о применении при организации работы представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики нижеследующего Порядка.

            Стороны при взаимном согласии вносят в настоящее Соглашение необходимые изменения и дополнения, которые являются неотъемлемой частью Соглашения.

 

Порядок организации работы представителей страховых медицинских организаций

в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики

 

1. Общие положения 

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике, утвержденными постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25.06.2003 № 151, Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чувашской Республики (далее – Территориальная программа ОМС), а также другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Настоящий Порядок регламентирует деятельность страховых медицинских организаций (далее – СМО) по осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) системы ОМС Чувашской Республики работы экспертов СМО (далее – представители СМО) по защите интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.

 

2. Порядок организации работы представителей СМО в ЛПУ

2.1. Представителями СМО в ЛПУ являются сотрудники СМО, имеющие подготовку по вопросам организации защиты прав граждан в системе ОМС.

Представитель СМО в подтверждение своих полномочий должен иметь удостоверение, выданное СМО.

2.2. Перечень ЛПУ, в которых организуются рабочие места представителей СМО, определяется из числа ЛПУ, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, формируется Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики и утверждается распоряжением Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, в соответствии с которым, руководители ЛПУ обеспечивают выделение в общедоступных местах ЛПУ помещений для организации рабочих мест представителей СМО.

2.3. Распределение ЛПУ между СМО осуществляет Территориальный фонд ОМС Чувашской Республики по согласованию с Ассоциацией страховых медицинских организаций Чувашской Республики.

2.4. Для выполнения своих функций представитель СМО находится в ЛПУ на специально организованном рабочем месте согласно графика приема.

2.5. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности представителей СМО в ЛПУ, разработку информационных материалов, разъяснительную работу с гражданами по вопросам защиты их прав обеспечивают СМО и Территориальный фонд ОМС Чувашской Республики.

 

 

3. Функции представителя СМО по защите интересов граждан,

застрахованных по ОМС

3.1. Прием граждан по вопросам разъяснения их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.

3.2. Рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.

3.4. Получение сведений об оплате медицинских услуг из личных средств застрахованных граждан по добровольному медицинскому страхованию, платным услугам в данном ЛПУ по запросу представителя СМО.

3.5. Осуществление контроля за условиями пребывания застрахованных граждан в ЛПУ, наличием очередей при амбулаторном приеме пациентов.

3.6. Участие в проведении социологических опросов в целях изучения удовлетворенности застрахованных граждан при получении медицинской помощи (анкетирование).

3.7. Урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи.

3.8. Информирование руководителя СМО о выявленных нарушениях прав застрахованных граждан, в т.ч. фактах неэтичного отношения медицинского персонала.

3.9. Внесение в адрес руководства СМО предложений и рекомендаций по улучшению работы по защите прав застрахованных граждан в ЛПУ.

3.10. Ведение установленной учетно-отчетной документации по проводимой работе.

 

4. Права и обязанности представителя СМО 

4.1. Представитель СМО обязан:

- действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности;

- осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях ЛПУ;

- осуществлять учет устных обращений граждан в соответствии с формой, установленной настоящим Соглашением (Приложение 1);

- осуществлять прием письменных жалоб граждан в соответствии с установленными настоящим Соглашением основаниями и формой (Приложение 2);

- обеспечивать получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в ЛПУ системы ОМС Чувашской Республики, по вопросам деятельности представителей СМО.

4.2. Представитель СМО имеет право:

- обращаться к должностным лицам ЛПУ за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи (в том числе, о наличии в ЛПУ лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований и т.п.);

- вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности представителей СМО в ЛПУ;

- обращаться в случае непредставления должностными лицами ЛПУ информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи, к руководителю СМО, к руководителю ЛПУ, в Территориальный фонд ОМС Чувашской Республики.

 

5. Действия представителя СМО по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в условиях ОМС 

5.1. Представитель СМО обеспечивает оперативные мероприятия по защите интересов граждан в форме:

- консультирования граждан;

- оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

5.2. Консультирование граждан представитель СМО осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности, в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и Чувашской Республики, нормативных документах, определяющих функции и регулирующих деятельность субъектов системы ОМС Чувашской Республики.

При необходимости в процессе консультирования представитель СМО обращается к должностным лицам ЛПУ в соответствии с пунктом 4.2 настоящего Соглашения.

5.3. При необходимости решения вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, представитель СМО инициирует действия должностных лиц ЛПУ, СМО, уполномоченных обеспечивать соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, таких как:

- гражданину предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено стандартами, нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность системы ОМС Чувашской Республики;

- гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;

- гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

- иные ситуации, требующие безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.

5.4. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает в устном или письменном виде.

В соответствии с п. 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» к жалобам относятся просьбы гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО, выдавшую страховой медицинский полис ОМС.

5.5. Поступление письменной жалобы гражданина фиксируется представителем СМО в соответствии с Приложением 2 настоящего Соглашения.

В течение одного дня один экземпляр жалобы передается в СМО, второй экземпляр жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (Приложение 3) передается под роспись должностному лицу ЛПУ для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений.

Должностное лицо ЛПУ в срок не более 3-х календарных дней с даты получения жалобы возвращает заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы (далее – Акт) в СМО.

5.6. На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица ЛПУ и сведений, представленных в Акте результатов рассмотрения жалобы, СМО принимает и фиксирует в Акте решение:

- об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;

- об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;

- о необходимости решения экспертных вопросов, решения вопросов о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного гражданина и т.д.; 

- о направлении материалов главному врачу ЛПУ, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) ЛПУ при обращении к последнему в интересах гражданина представителя СМО;

- о направлении материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;

- об иных действиях, предпринятых СМО и администрацией ЛПУ в интересах гражданина.

5.7. О принятом решении СМО уведомляет гражданина в установленном законом порядке.

 

6. Порядок обжалования гражданами действий представителей СМО 

6.1. Обжалование действий представителей СМО производится в письменном виде по усмотрению гражданина в СМО и/или в Территориальный фонд ОМС Чувашской Республики.

 

 

 

 

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

__________Н.В. Суслонова

 

 

Территориальный фонд обязательного

медицинского страхования

Чувашской Республики

______________Л.П. Данилова

ОО «Медицинская ассоциация

Чувашской Республики»

____________В.А. Теллина

Ассоциация страховых медицинских организаций Чувашской Республики

__________И.В. Клементьева