Страховые медицинские организации контролируют качество медицинской помощи

"Федеральный вестник Чувашии"
 

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования прочно вошел в нашу жизнь. Получить такой полис можно в застраховавшей вас страховой медицинской организации при непосредственном обращении либо через работодателя, который обязан в течение месяца с момента принятия на работу заключить в пользу своего работника договор обязательного медицинского страхования. Однако выдача страхового полиса – далеко не единственная задача страховой медицинской организации. О ее роли и месте в системе обязательного медицинского страхования рассказывают исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики Н.Белова и генеральный директор муниципального унитарного предприятия “Страховая больничная касса” г.Новочебоксарска О.Зайцева. 

Н.В.Белова, исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики

Действующая в нашей стране модель обязательного медицинского страхования  отводит страховым медицинским организациям значительное место. Законодательством на них возложены важнейшие функции, среди которых:

  • осуществление обязательного медицинского страхования путем заключения договоров обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения со страхователями, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи с медицинскими учреждениями, договоров о финансировании обязательного медицинского страхования с Территориальным фондом ОМС;
  • реализация контролируемых адресных расчетов с учреждениями здравоохранения на основе прогрессивных технологий экономического управления и финансового менеджмента, заложенных в системе обязательного медицинского страхования;
  • практическая реализация механизмов защиты прав застрахованных, включая экспертную оценку качества медицинской помощи и предоставление правовой помощи в вопросах обязательного медицинского страхования.

Действующая модель ОМС в республике включает в себя 9 страховых медицинских организаций, 8 из которых имеют муниципальную форму собственности. Интересно, что в 1992 году, когда система обязательного медицинского страхования только начала формироваться, на рынке страховых услуг начали работу 33 таких организаций. Сегодня их число приблизилось к оптимальному, инфрастуктура ОМС является достаточно гибкой при сохранении возможности общей координации работы и управляемости системой.

В страховых медицинских организациях работает 168 специалистов различного профиля, что составляет 81,5% всех работников системы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики. Их профессиональный состав определяется основными задачами:  экономическое образование имеют 60% специалистов, медицинское – 15%, юридическое – 3%. Вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС обеспечивают 79 внештатных врачей с первой и высшей квалификационной категорией.

Зайцева О.Ю. – генеральный директор МУП “Страховая больничная касса” г.Новочебоксарска, депутат Государственного Совета Чувашской Республики

МУП «Страховая больничная касса» создана постановлением главы администрации г. Новочебоксарска 1 октября 1992 г. В структуру нашей организации входят два заместителя генерального директора, отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных, экономический отдел, отдел медицинского страхования, бухгалтерия, представительство в с. Шемурша и филиал в с. Яльчики, численность работников составляет 35 человек.

Страховая больничная касса г. Новочебоксарска осуществляет обязательное медицинское страхование жителей г.Новочебоксарска (второго по численности и уровню промышленного развития города Чувашии) и двух сельских районов – Яльчикского и Шемуршинского. Число застрахованных – более 160000 тыс. человек, объемы финансирования оказанных им медицинских услуг составили в 2002 году - 80,0 млн. руб., в 2003 – 90,0 млн. руб.

            В здравоохранении республики активно проводятся мероприятия по оптимизации системы предоставления медицинской помощи. Страховые медицинские организации являются активными участниками проводимой структурной реорганизации отрасли. Ключевым критерием при этом выступает определение эффективности или неэффективности деятельности медицинских учреждений.

            Страховщиками поддерживается приоритетное развитие первичной медицинской помощи, т.к. очень важна ее роль в достижении здоровья и оздоровления населения. Основной фигурой в системе профилактических  и лечебных  мероприятий  на уровне  амбулаторно-поликлинического звена ставится врач общей/семейной практики.

Первейшая обязанность врача общей практики - это профилактика. Ежегодно нашей страховой больничной кассой только для жителей г.Новочебоксарска выделяется более 1,5 млн. рублей на реализацию Указа Президента Чувашской Республики “О дополнительных мерах по охране материнства”, профилактику различных заболеваний (ОРВИ, гриппа, эндемического зоба), приобретение медицинского оборудования для ранней диагностики заболеваний и т.д. На создание офисов врача общей практики в 2003 году нами направлено из резерва финансирования предупредительных мероприятий 700,0 тыс. рублей, открыто 4 семейные практики.

Одна из главных проблем – увеличение оплаты труда в условиях изменения требований и подходов к работе. Если мы ждем от врача повышения качества и эффективности медицинской помощи, то и оплата его деятельности, и престиж в обществе должны быть соответствующими. В настоящее время совместно с Министерством здравоохранения Чувашской Республики и отделом здравоохранения города нами отрабатывается система дифференцированной оплаты труда работников амбулаторно-поликлинической службы Новочебоксарской городской больницы, которая обеспечивает заинтересованность врачей в сохранении здоровья прикрепленного населения, уменьшении частоты обострений для хронических больных, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности. Первые результаты свидетельствуют об увеличении объемов деятельности в амбулаторном звене, сокращении необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар, повышении рациональности расходования ресурсов.

            Отдельно  хочу остановиться на контроле качества оказания медицинской помощи застрахованным. Очевидно, что в системе обязательного медицинского страхования должно развиваться два пути такого контроля. Один из них – тот, который стал привычным для страховых медицинских организаций и медицинских учреждений - оценка конкретных случаев оказания медицинской помощи. Другой – внедрение постоянно действующей системы оценки качества для управления последним. Технология управления качеством включает сбор достоверной и полной информации о качестве медицинской помощи и процессе ее оказания, анализ собранной информации с целью определения систематических ошибок, их причин; выбор корректирующих мер воздействия для устранения как ошибок, так и причин, их вызывающих; их реализацию с оценкой результатов. Участие страховых медицинских организаций в контроле качества медицинской помощи является одним из ключевых.