Новое в законодательстве об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

«Новое в законодательстве об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон №326-ФЗ»

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» направлен на создание реальных условий для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой сбалансированности, расширения прав граждан, застрахованных по ОМС, создания у страховых медицинских организаций и медицинских учреждений стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

Законом определены полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, закреплены принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

- всеобщий характер обязательного медицинского страхования,

- государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков,

- автономность финансовой системы ОМС.

Закон определяет субъекты и участников обязательного медицинского страхования:

субъекты: застрахованные лица, страхователи, страховщик - Федеральный фонд ОМС,  

участники: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Определен правовой статус всех субъектов и участников ОМС и механизм их взаимодействия.

 

Застрахованное лицо становится центральным элементом системы оказания медицинской помощи. Сегодня медицинское учреждение в большинстве случаев содержится за счет средств бюджетов различных уровней, которые получают средства вне зависимости от того, сколько они приняли и вылечили людей. Закон меняет эту ситуацию – деньги идут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

К застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане Российской Федерации. Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане Российской Федерации. Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.

Существенно расширяются права застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи:

- за счет модернизации здравоохранения субъектов РФ и снижения дифференциации в уровне оснащенности медицинских организаций у застрахованных лиц появляется возможность получения медицинской помощи федерального стандарта.

- гражданам предоставляется право выбора/замены страховой медицинской организации, а не их страхователями, как это фактически  происходило. Это право обеспечивается установленными процедурами замены страховщика, а также персонифицированным учетом в системе ОМС. Усиливающаяся в результате конкуренция страховых медицинских организаций станет фактором активизации их деятельности по защите прав пациентов и контролю качества медицинской помощи;

- гражданин обладает правом выбора медицинской организации и врача в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС;

- застрахованные лица будут иметь страховой медицинский полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и места жительства и действующий на всей территории России;

- предусматривается право застрахованного лица на получение от территориальных фондов ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации, защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного (индивидуального) учета в системе обязательного медицинского страхования;

            - застрахованные лица будут иметь право на возмещение от СМО и медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением СМО и медицинской организацией обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС;

            - предусматривается реализация экстерриториального принципа оказания медицинской помощи;

            - территориальные программы ОМС разрабатываются и реализуются в соответствии с федеральными требованиями.

 

В целях повышения качества и доступности оказания медицинской помощи застрахованным гражданам закон обеспечивает:

- создание конкурентной среды между медицинскими организациями путем свободного вхождения в систему ОМС для медицинских организаций любой формы собственности - медицинские организации включаются в реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе ОМС, направляемого в территориальный фонд ОМС, т. е. не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов РФ об их участии в системе ОМС. Таким образом, медицинские организации любой формы собственности получают равные возможности для участия в системе ОМС;

- одноканальное финансирование оказанной медицинской помощи с оплатой по полному тарифу за законченный случай - расширена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает расходы на заработную плату с начислениями, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), расходы по оплате организации питания, услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Таким образом, переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС с установлением оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме капитальных вложений будет способствовать повышению доступности медицинской помощи застрахованным гражданам, за счет включения в систему ОМС частных медицинских организаций.

Тариф на оплату медицинской помощи устанавливается соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. 

 

 Закон в соответствии со статьями 6 и 13 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» определяет в качестве страховщика – Федеральный фонд ОМС.

Отдельные полномочия страховщика будут осуществляться территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями.

При этом Федеральный фонд ОМС:

- аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС

- определяет общие принципы построения и функционирования  информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС

- ведет единый регистр застрахованных лиц, единые реестры страховых и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи;

- издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленные законом;

- осуществляет контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств.

Территориальные фонды наделены следующими полномочиями:

- утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций;

- предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

- ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

- осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

- собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц,  реестры страховых медицинских организаций, реестр медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации;

- осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ

Изменены условия функционирования страховых медицинских организаций, которые являются исполнителями отдельных полномочий страховщика.

Законом закреплено ведение учета застрахованных лиц, оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования, заключение договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оплата медицинской помощи, осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения, предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС.

Закреплена возможность возмещения страховым медицинским организациям расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица и компенсация расходов на оказание медицинской помощи в случае причинения вреда здоровью вследствие несчастного случая на производстве.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Размер средств, предусмотренных на ведение дела, составляет не менее  одного процента и не более  двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи.

Устанавливаются санкции к страховым медицинским организациям за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи.

Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию.

Финансовое обеспечение ОМС предусматривает закрепление доходных источников, сформированных по страховым принципам:

            страховые взносы работодателей на обязательное медицинское страхование работающего населения (5,1% взамен ранее действовавшего тарифа 3,1%);

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом.

В целях достижения сбалансированности программ ОМС с финансовыми ресурсами  годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом.

В период 2012-2014 годов  размер страховых взносов на ОМС неработающего населения  определяется исходя из фактического показателя 2010 года с ежегодным увеличением на 25% разницы между размером,  предусмотренным федеральным законом и фактическим показателем 2010 года.)

Предусматривается защита от финансовых рисков путем формирования нормированного страхового запаса в Федеральном фонде, территориальных фондах.

Законом предусмотрено, что расходы на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в случае причинения вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, предусмотренные Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» подлежат компенсации за счет средств, передаваемых региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации территориальному фонду.

Сроки введения в действие закона об ОМС.

Разграничение полномочий РФ и субъектов РФ в сфере ОМС – с 2012 года.

Переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу – с 2013 года.

Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения – с 2012 года  зачисляются в бюджет Федерального фонда ОМС, устанавливаются федеральным законом с поэтапным достижением установленного размера в 2015 году.

Выбор страховой медицинской организации – с 2011 года.

Выбор врача, медицинской организации – с 2011 года,

Участие медицинских организаций в системе ОМС – с 2011 года свободный доступ по соответствующему профилю.

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи) – с 2013 года.

Финансовое обеспечение высокотехнологической помощи – с 2015 года.

 

Согласно закону в 2011 – 2012 годах будет осуществлена реализация программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения субъектов РФ осуществляется из бюджета Федерального фонда за счет дополнительных 2% страховых взносов, предусмотренных Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Целью программы модернизации является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению Чувашской Республики.

Средства, направляемые на модернизацию  здравоохранения республики в 2011-2012 г.г. из федерального фонда ОМС – дополнительные, составят 2,7 млрд. рублей и будут направлены на выполнение следующих задач:

2,1 млрд. рублей - укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, в т. ч. текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных  медицинских учреждений, приобретение медицинского оборудования;

0,1 млрд. рублей - внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис ОМС, в т. ч. в составе универсальной электронной карты гражданина РФ; внедрение телекоммуникационных систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

0,5 млрд. рублей - внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, включающей в себя выплаты врачам – специалистам, диспансеризацию 14-летних подростков.

Ожидаемые результаты реализации региональных программ модернизации:

  • обеспечение медицинской помощи на основе соблюдения стандартов;
  • укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, в том числе повышение фондооснащенности и фондовооруженности учреждений здравоохранения;
  • развитие амбулаторной медицинской помощи (в т.ч. неотложной), стационарзамещающих технологий;
  • сбалансированность территориальных программ государственных гарантий;
  • внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
  • приведение структуры коечного фонда по профилям в соответствии с потребностью населения в медицинской помощи;
  • оптимизация сети учреждений здравоохранения.

Заключительные положения закона определяют 2011 год переходным периодом.

Так, полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу нового закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования - основным подзаконным актом, регулирующим правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации нового закона, устанавливающим порядок выбора (замены) страховой медицинской организации, порядок выдачи полиса ОМС.

До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу нового закона.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее. Инициировать выбор (замену) застрахованным лицом страховой медицинской организации не требуется.

С 1 января 2011 года медицинская организация не вправе отказать застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС при предъявлении им полиса обязательного медицинского страхования с истекшим сроком действия.

Финансовое обеспечение медицинской помощи в 2011 году в рамках территориальной программы ОМС будет осуществляться на тех же условиях и не ниже уровня 2010 года.

Кроме того, правилами ОМС устанавливается порядок оплаты медицинской помощи, методика формирования тарифов на оплату медицинской помощи и т.д.

В настоящее время правила ОМС находятся на регистрации в Министерстве юстиции РФ и после введения их в действие Федеральным и территориальными фондами ОМС будут проведены соответствующие мероприятия по введению правил ОМС в действие.